由江蘇省醫療保障局指導，首個面向全省、與基本醫療保險相銜接的普惠型商業補充醫療保險——“江蘇醫惠保1號”自投保、理賠等各項服務開放以來，截至2022年4月20日，投保人數超過309.5萬人，理賠1.4萬人次，理賠總金額7559.9萬元，平均每人次賠付5508元。

記者從江蘇省醫療保障局獲悉，在獲得理賠的人員中，年齡最大的97歲，最小的僅出生5個月，最大單筆理賠16.4萬元，賠付金額超過5萬元的超過70件，賠付金額超過5萬元的賠付款占到總賠付金額的10%以上，有效減輕了群眾高額醫療費用負擔。

那么，發生醫療費用后，如何申請理賠?理賠次數有限制嗎?“江蘇醫惠保1號”政策小貼士來了!

1、問：“江蘇醫惠保1號”提供哪些方面的保障?

答：江蘇醫惠保1號提供四個方面的保障：

責任一：保障住院、門特治療以及使用國家談判“雙通道”藥品發生的醫保目錄內費用，經基本醫保保障后個人自付費用較高部分。該項責任年度免賠額1萬元，“超過免賠額0至10萬元”賠付65%，“超過免賠額10萬元以上”賠付77%，最高賠付額100萬元。

責任二：保障住院和門特治療發生的合理且必須的醫保目錄外個人自費費用，包括醫保目錄外自費的藥品和高值醫用耗材，切實減輕患者醫保目錄外費用負擔。該項責任年度免賠額2萬元。“超過免賠額0至10萬元”賠付55%，“超過免賠額10萬元以上”賠付67%，最高賠付額100萬元。

責任三：對經上述兩項保障責任保障后個人負擔醫療費用再予以賠付(包括免賠額1萬元和2萬元在內的自付和自費總費用)。該項保障責任免賠額5萬元，賠付比例為45%，最高賠付額100萬元，切實緩解重特大疾病患者醫療費用負擔較重的問題。

責任四：對部分特殊重特大疾病進行補充保障。

2、問：發生醫療費用后，如何申請理賠?

答：“江蘇醫惠保1號”依托大數據等技術，由共保體保險機構共同建立了專屬理賠平臺，并推出“快賠”服務。申請快賠只需填寫個人信息，一般無需上傳住院醫療單據，大幅簡化了理賠申請手續。申請人可關注“江蘇醫惠保1號”微信公眾號，點擊公眾號菜單—理賠服務—申請理賠，按照提示填寫并提交相關信息即可。申請人可通過該頁面的“理賠記錄查詢”查詢理賠進度，對性質明確，屬于保險責任范圍內的申請，將及時進行核定。申請人也可撥打客服電話4000651066咨詢。

3、問：“江蘇醫惠保1號”有理賠次數限制嗎?

答：“江蘇醫惠保1號”生效后，因多次住院等發生符合賠付范圍的費用，可累加計算，沒有理賠次數限制，直到某項保障責任達到最高理賠額。比如，患者在“江蘇醫惠保1號”生效期內，第一次住院發生符合“責任一”的費用5000元，未達到免賠額1萬元，不符合理賠條件;第二次住院又發生了符合“責任一”的費用8000元，累計1.3萬元，超過免賠額1萬元的3000元部分可以獲得65%的理賠，即可獲得賠付1950元。

4、問：“江蘇醫惠保1號”投保后什么時候生效?

答：“江蘇醫惠保1號”的集中投保期為2021年12月1日至2022年2月28日，在2021年12月1日至31日投保的，自2022年1月1日起生效，2022年1月1日至2月28日投保的，投保次日起生效。3月1日以后投保的，有90天的等待期，在等待期滿后發生相關醫療費用“江蘇醫惠保1號”可以按規定理賠。

目前，“江蘇醫惠保1號”投保通道持續開放，當前投保的，有90天的等待期，在等待期滿后發生相關醫療費用“江蘇醫惠保1號”按規定理賠。

(通訊員 蔣婷 南京晨報/愛南京記者 孫蘇靜)

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